Solicitud de Documentos

Acceda a este formulario para radicar solicitud de documentos como: historia clínica, resultados de exámenes médicos, corte de cuenta, Furips, entre otros. Por favor, antes de llenar el formulario verifique los requisitos de las solicitudes.

Digital Recibirá los documentos solicitados en formato digital a través su correo electrónico.

Físico Debe llamar a SIAU 5 días hábiles después de realizada la solicitud para confirmar que ya

puede reclamar los documentos. Luego debe dirigirse a la Clínica Barú y reclamar los documentos solicitados. IMPORTANTE: La entrega de documentos tendrá un valor de $100 por hoja impresa. El valor final le será indicado en SIAU

Formulario de Solicitud

Llene este formulario si desea que los documentos que solicita le sean enviados vía correo electrónico, Este procedimiento no tiene ningún costo La entrega se hace con mínimo 5 días de anticipación.

Nombre Completo del Paciente

Nombre del Solicitante

Celular de Contacto

Documento a Solicitar

Historia Clinica FURIPS Corte de Cuenta Laboratorio Clínico Otro ¿Cual?

Si selecciono otro, describa el Documento

Cedula del Paciente

Cedula del Solicitante

Correo Electronico

¿Desea recibir los documentos digitales o en físico?

Digital Fisico

Comentario Adicional

Acepto la política de privacidad*

Política de Privacidad.